Have any professional liability judgments ever been entered against you?
ท่านเคยถูกพิจารณาความผิดทางวิชาชีพใด ๆ หรือไม่

Have and professional liability claim settlements been paid by you and/or paid on your behalf?
ท่านหรือตัวแทนเคยชำระค่าใช้จ่ายใด ๆ อันเกิดจากการเรียกร้องความผิดทางวิชาชีพหรือไม่

Are there any currently pending professional liability suits, actions and/or claims filed against you?
ขณะนี้ท่านอยู่ในกระบวนการพิจารณาความผิดทางวิชาชีพใด ๆ หรือไม่

Have any person or entity ever been sued for your clinical action?
เคยมีใครฟ้องร้องท่านในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับการรักษาหรือไม่

Have you been charged with or convicted a crime (other than a minor traffic offense) in this or any other state or country and/or do you have any criminal charges pending other than minor traffic offenses in this state or country?
ท่านเคยถูกดำเนินคดีหรือก่อความผิดทางอาญาร้ายแรงใด ๆ หรือไม่

Have you been the subject of civil or criminal complaint or administrative action or been notified in writing that you are being investigated as the possible subject at a civil, criminal or administrative action regarding sexual misconduct, child abuse, domestic violence or others?
ท่านเคยได้รับการร้องเรียนทางแพ่งหรือทางอาญาใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการล่วงละเมิดทางเพศ การทารุณกรรมเด็ก การก่อความรุนแรง หรือ การร้องเรียนทางแพ่งหรือทางอาญาอื่น ๆ หรือไม่

Do you have a medical condition, physical defect or emotional impairment which in any way impairs and/or limits your ability to practice medicine with reasonable skill and safety?
ท่านมีสภาวะทางร่างกายหรือจิตใจบกพร่องซึ่งอาจไปจำกัดความสามารถในการรักษาซึ่งต้องใช้ทักษะ หรือมีผลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือไม่

Do you have any other medical conditions both chronic and acute that are being treated?
ท่านมีสภาวะเจ็บป่วยทางร่างกายหรือจิตใจใด ๆ ทั้ง acute หรือ chronic ซึ่งอยู่ระหว่างการบำบัดหรือไม่

If yes, please state

Are you currently engaged in illegal use of any legal or illegal substances?
ปัจจุบันท่านใช้สารเสพติดที่ถูกกฎหมายหรือไม่ถูกกฎหมายใด ๆ หรือไม่

Do you currently overuse and/or abuse alcohol or any other controlled substances?
ปัจจุบันท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือเสพสารเสพติดที่อยู่ในการควบคุมใด ๆ หรือไม่

If you use alcohol and/or chemical substances, does your use in any way impair and/or limit your ability to practice medicine with reasonable skill and safety?
หากท่านดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์หรือเสพสารเสพติดควบคุมแล้ว สิ่งเหล่านั้นไปจำกัดความสามารถในการรักษาซึ่งต้องใช้ทักษะ หรือมีผลต่อความปลอดภัยของผู้ป่วยหรือไม่

Have your license to practice in any jurisdiction ever been denied, restricted, limited, suspended, revoked, canceled and/or subject application for a license ever been withdrawn?
ใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือการสมัครเพื่อขอใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมของท่านเคยถูกปฏิเสธ/ลด/จำกัด/เลื่อนการพิจารณา/ไม่ต่ออายุ/ระงับ หรือเพิกถอน ทั้งโดยสมัครใจและไม่สมัครใจหรือไม่

Have you ever been reprimanded and/or fined, been the subject of a complaint and/or have you been notified in writing that you have been investigated as the possible subject of a criminal, civil or disciplinary action by any state of federal agency which license providers?
ท่านเคยได้รับการร้องเรียนหรือปรับในด้านอาญา แพ่ง หรือผิดวินัยจากหน่วยงานรัฐหรือผู้ดูแลใบประกอบวิชาชีพเวชกรรมหรือไม่

Have you lost any board certification(s), and/or failed to recertify?
ท่านไม่ได้รับการต่ออายุวุฒิบัตรหรือไม่ได้ไปทำการต่ออายุวุฒิบัตรหรือไม่

Have you, or any of your hospital or ambulatory surgery center privileges and/or membership been denied, revoked, suspended, reduced, placed on probation, proctored, placed under mandatory consultation or non-renewed?
สิทธิในการรักษาของท่าน ณ สถานพยาบาลใด ๆ ที่ท่านเคยอยู่ เคยถูกปฏิเสธ/ลด/จำกัด/เลื่อนการพิจารณา/ไม่ต่ออายุ/ระงับ หรือเพิกถอนหรือไม่

Have you voluntarily or involuntarily relinquished or failed to seek renewal of your hospital or ambulatory surgery center privileges for any reason?
ท่านเคยถูกถอดถอนหรือยกเลิกการต่ออายุสิทธิในการรักษาของท่าน ทั้งโดยสมัครใจและไม่สมัครใจจากสถานพยาบาลใด ๆ หรือไม่

Have any disciplinary action or proceedings been instituted against you and/or are any disciplinary action or proceeding now pending with respect to your hospital or ambulatory surgery center privileges and/or your license?
ขณะนี้ท่านอยู่ในกระบวนการพิจารณาความผิดทางวินัยจากสถานพยาบาลใด ๆ หรือไม่